附件1

传统医学师承出师考核申请表

姓 名

性 别
民 族
照片
出 生

年 月

籍 贯
出 生

地 点
参加工作时间

现从事主要职业
学 历
学 位
身份证号码
单位名称
通讯地址及邮政编码
联系电话
电子邮件地址
个 人 简 历
起止年月	学习（工作）单位	肄

毕 业

结
指 导 老 师

姓 名
指 导 老 师

单 位
指 导 老 师

职 称
指 导 老 师

工 作 年 限
指 导 老 师

联 系 电 话
指 导 老 师

通 讯 地 址
指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长

可加页
申请出师考核方式	传统医学师承出师考核。

签 名：

年 月 日
指 导 老 师

意 见

签 名：

年 月 日
县（市、区）中医药管理局意见

印 章

年 月 日
市（州）中医药管理局或省管县中医药管理局意见

印 章

年 月 日
省中医药管理局审核意见

印 章

年 月 日
注：由跟师人员填写；相片为近期一寸免冠正面照；简历从初中写起。